廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 劉婉婷

　　目前我國成人高血壓患病率高達33.5%，已有高血壓患者3.3億人，而且每年以1000萬人的速度增長。與中青年患者相比，老年高血壓的危害更大，可顯著增加老年人心、腦、腎等靶器官損害的風險，是老年人致死和致殘的主要原因之一。因此，對老年高血壓患者而言，掌握老年高血壓的特點，了解老年高血壓的防治知識并落實到行動中，是非常有必要的。

　　老年性高血壓的特點

　　以收縮期高血壓為主，收縮壓增高、舒張壓下降，脈壓增大

　　幾乎50%～70%的中老年人有不同程度的高血壓。在老年人群中，收縮壓增高更常見，單純收縮期高血壓已成為老年高血壓最為常見的類型，占大于60歲老年高血壓的65%，大于70歲老年患者超過90%為單純收縮期高血壓。因為老年人以主動脈為主的大動脈硬化，其動脈彈性減退，左心室收縮射血時，動脈壁不易被擴張，對動脈壓的緩沖作用減少，從而收縮壓明顯升高。而舒張壓增長至55歲后逐漸下降，脈壓逐漸增大。脈壓增大是反映動脈彈性差的指標。

　　血壓波動性大，晝夜節(jié)律異常，容易出現(xiàn)體位性低血壓及餐后低血壓

　　由于老年人動脈血管彈性差以及壓力感受器調節(jié)血壓的敏感性減退，一天內血壓波動大，常表現(xiàn)為活動時血壓增高明顯，安靜狀態(tài)下較低;血壓晝夜24小時起伏波動，多數患者清晨血壓升高明顯;冬季血壓偏高，夏天偏低，而且血壓越高，其季節(jié)波動越明顯。

　　老年人容易出現(xiàn)體位性低血壓。它是由于體位的改變，如從平臥位突然轉為直立，或長時間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓，患者會感覺頭暈目眩，站立不穩(wěn)，視力模糊，軟弱無力等，嚴重時會發(fā)生大小便失禁、出汗甚至暈厥。因此，有高血壓的老年人應注意在站立時動作緩慢，在站立前先做輕微的四肢活動，做好體位轉換的過渡動作，避免體位性低血壓的發(fā)生。

　　老年人容易出現(xiàn)餐后低血壓。這是因為餐后內臟血流量增加，使回心血量和心輸出量減少，從而導致一過性低血壓，而老年人壓力感受器敏感性降低，對餐后血壓下降不能做出迅速反應和代償，從而發(fā)生餐后低血壓。多數餐后低血壓可無癥狀，少數患者可出現(xiàn)心絞痛、頭暈、黑朦、肢體乏力、言語不清、跌倒等一過性心腦缺血癥狀，隨著血壓回升癥狀可緩解或消失。

　　收縮壓與靶器官損害的關系更為密切

　　近年研究發(fā)現(xiàn)，無論收縮壓和(或)舒張壓增高，對人體靶器官損害均是有害的。收縮壓(或)舒張壓越高，心腦血管發(fā)生率、死亡率越高。大量流行病學與臨床研究顯示，與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關系更為密切，收縮壓水平更能預測心腦血管病并發(fā)癥的發(fā)生，也是心血管事件更為重要的獨立預測因素。所以要重視對收縮期高血壓的診治。

　　心臟及大血管 高血壓引起心臟負荷增高，成為高血壓性心臟病。左心室肥厚可以使冠狀動脈血流儲備下降，特別是耗氧量增加時，導致心肌缺血。高血壓性心臟病?？珊喜⒐谛牟。约皩е滦牧λソ?。高血壓也是主動脈夾層的重要易患因素，約3/4的主動脈夾層患者有高血壓病史。

　　腦 高血壓使腦血管發(fā)生缺血與變性，形成微動脈瘤，一旦破裂可發(fā)生腦出血。高血壓促使腦動脈粥樣硬化，粥樣斑塊破裂可并發(fā)腦梗塞。

　　腎臟 持續(xù)高血壓可使腎動脈硬化，導致腎臟缺血，最后出現(xiàn)高血壓腎病，甚至慢性腎衰竭。慢性腎衰竭是長期高血壓的嚴重后果之一。

　　視網膜 高血壓使視網膜小動脈早期發(fā)生痙攣，隨著病程進展出現(xiàn)硬化，導致高血壓視網膜病變。血壓急驟升高可引起視網膜滲出和出血。

　　減少心腦血管疾病發(fā)生是治療目的

　　有效穩(wěn)定血壓可以減少腦卒中、冠心病、心力衰竭等心腦血管疾病的發(fā)生。因此降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率及死亡率。

　　血壓控制的目標值

　　老年性高血壓患者的血壓應降至150/90mmHg以下，如果沒有出現(xiàn)頭暈、眼花等不適癥狀，血壓可降至140/90mmHg以下。對于80歲以上高齡老年人降壓的目標值為<150/90mmHg。老年人降壓速度宜適度緩慢，并非越快越好。

　　降壓藥物治療原則

　　老年人高血壓降壓治療強調收縮壓達標，同時應避免過度降低血壓。

　　小劑量治療 初始藥物治療時通常先用較小的有效治療劑量，根據需要逐步增加劑量。

　　優(yōu)先選擇長效制劑 隨著年齡增大，老年人記憶力開始減退，多次服藥容易出現(xiàn)漏服藥的情況，影響用藥效果。因此，盡可能使用每天給藥1次而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，不僅能夠提高患者服藥率，更可有效控制夜間血壓及晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥。

　　聯(lián)合用藥 單一藥物劑量增加常伴隨不良反應的加大，往往使患者難于忍受，而聯(lián)合用藥可以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單一藥物治療效果不滿意時，可以采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。

　　個體化用藥 老年人一般靶器官損害和并發(fā)癥較多，應根據患者具體情況、藥物有效性和耐受性，進行個體化治療。

　　治療性生活方式干預

　　A.減輕體重

　　B.減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量以不超過6g為宜。

　　C.每日進食新鮮蔬菜和水果

　　D.減少脂肪攝入：減少食用油攝入，少吃或不吃肥肉及動物內臟

　　E.戒煙戒酒

　　F.增加運動：運動有利于減輕體重，提高心血管調節(jié)適應能力，穩(wěn)定血壓水平

　　G. 減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡

　　H. 必要時補充葉酸制劑

　　防治老年高血壓治療必須重視的問題

　　高血壓與冠心病二者的關系

　　流行病學調查資料證實，高血壓合并冠心病者較血壓正常高2～4倍，而且血壓升高水平與冠心病發(fā)生率呈線性相關。研究發(fā)現(xiàn)，我國人群血壓從110/75mmHg起，隨著血壓水平升高，心血管發(fā)病危險持續(xù)增加。與110/75mmHg比較，血壓120～129/80～84mmHg時，心血管發(fā)病危險增加1倍; 血壓140～149/90～94mmHg時，心血管發(fā)病危險增加2倍;血壓大于180/110mmHg時，心血管發(fā)病危險增加10倍。無論高血壓患者舒張壓水平如何，收縮壓水平升高患者冠心病伴發(fā)率明顯高于單純舒張壓升高患者。

　　科學選擇降壓藥

　　在藥物選擇上，要選擇能最大限度地減少心血管發(fā)病和死亡率危險的藥物。目前降壓藥有六大類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AngⅡ拮抗劑)及α受體拮抗劑。一般來說，老年人由于外周血管阻力增大，應首選ACEI或拮抗劑，或AngⅡ拮抗劑;對于合并有左心室肥厚和(或)心絞痛患者，應首選β受體阻滯劑和鈣拮抗劑;對于合并心衰者，應首選ACEI或拮抗劑及利尿劑;對于有心律不齊者，應首選β受體阻滯劑。

　　提倡應用長效高血壓藥物

　　其優(yōu)勢是：1.由于高血壓患者需終生服藥，使用1天給藥1次的長效制劑，有益于提高患者的依從性;2.用長效藥物可24小時平穩(wěn)降壓，可更充分保護靶器官;3.由于高血壓患者血壓晝夜24小時起伏波動，多數于清晨血壓升高明顯，此時段又是發(fā)病率最高的時段，短效降壓制劑不能覆蓋這一危險時段。因此，長效制劑可有效控制心血管事件發(fā)生。

　　血壓降至正常后要不要停藥

　　有的人認為，血壓降至正常后就應及時停藥，這是錯誤的。一旦血壓降至正常后，就應找有經驗的醫(yī)生減少藥量或用其他較緩和的降壓藥代替以維持治療。如果血壓正常后一旦停藥，一般在2～3周內血壓可回升。一旦回升，用原來的降壓藥就較難控制，并且停藥后血壓回升、血壓波動，對心、腦、腎等重要臟器損害更大 ，更容易發(fā)生心血管事件。

　　老年人如何正確測量血壓

　　首先要采用經過核準的水銀柱或電子血壓計，測量血壓前必須是安靜休息的狀態(tài)，最好是坐位測量上臂肱動脈部位血壓。綁袖帶應該松緊有度，綁好時宜剛好可塞進一根手指，避免穿著過厚或有彈性阻力的衣服(如毛絨衣等)。

　　正常人的血壓呈現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律，日間血壓較高而夜間血壓明顯降低。因此，建議患者分三個時間點監(jiān)測血壓：早上起床后服藥前、下午午休后、晚上睡覺前。這三個時間點患者多數為安靜休息狀態(tài)，能夠比較準確反映患者晝夜血壓變化規(guī)律，患者測量后應注意記錄收縮壓、舒張壓以及脈搏，這樣一定程度上可協(xié)助醫(yī)生判斷病情并調整用藥方案。